Wie werden Herzinfarktpatienten in Berlin und Brandenburg versorgt? Wo liegen die Stärken in der Versorgung? Wo gibt es Verbesserungspotential?

Das Versterben am Herzinfarkt ist eine der häufigsten Todesursachen in Berlin und Brandenburg. Die Versicherten der AOK Nordost sind überproportional häufig vom Infarkt betroffen. Da mit den Leitlinien zur Behandlung des Infarktes eine Meßlatte zur Beurteilung der Qualität der Versorgung vorliegt, erscheint es angezeigt, die Versorgungssituation von Infarktpatienten in Berlin und Brandenburg zu untersuchen, um daraus für die AOK Nordost Hinweise zur weiteren Verbesserung der Versorgung zu entwickeln.

Erhebung der prästationären Sterblichkeit am Herzinfarkt in Berlin und Entwicklung von Handlungsempfehlungen für eine weitere Verringerung der Gesamtmortalität am Herzinfarkt für Berlin.

Im Rahmen des Projekts zur prästationären Sterblichkeit am Herzinfarkt sollte festgestellt werden, wie viele Patienten in Berlin am Herzinfarkt versterben und unter welchen Umständen sie versterben. Im Untersuchungszeitraum 07/14 bis 06/15 verstarben zwei Drittel der Herzinfarkttoten in Berlin prästationär. Der prästationäre Herzinfarkttod betraf bevorzugt Jüngere und variierte sowohl tageszeitlich als auch jahreszeitlich im Vergleich zur stationären Sterblichkeit. Die Studie kam zu dem Schluss, dass das hohe Ausmaß prästationärer Herzinfarktsterblichkeit Anstrengungen zu wissenschaftlich begleiteter verbesserter Prävention und Versorgung stimulieren sollte, wobei die Einrichtung des Zentralarchivs für Leichenschauscheine in Berlin als ein erster notwendiger Schritt angesehen wurde, der nun aber bezogen auf die Möglichkeiten des Zentralarchivs ausgebaut werden sollte.

Neben der Wiedereröffnung des verschlossenen Herzkranzgefäßes mittels Herzkatheter steht die Schnelligkeit der Versorgung, vor allem für Patienten mit ST-Streckenhebung im EKG (STEMI), im Vordergrund der Behandlung. Deshalb analysiert das B2HIR regelmäßig die Versorgungszeiten und spiegelt diese den Kliniken zurück. Durch die Änderung der Leitlinien zur Therapie von STEMI Patienten vom Herbst 2012 wird das Thema noch betont, denn die neuen Leitlinien sind sehr ambitioniert und geben vor, dass STEMI Patienten, die direkt in eine Klink mit Katheterlabor kommen, binnen 60 Minuten wiedereröffnend behandelt sein sollen.

Das B2HIR hat sich intensiv mit den Versorgungszeiten von Herzinfarktpatienten in Berlin auseinander gesetzt und hierzu mehrere Datenanalysen auf Kongressen präsentiert, die zeigen, dass die Versorgungszeiten abhingen vom Alter und Geschlecht der Patienten, von der Prähospitalzeit, von der Form der Erstversorgung (Notarzt, Rettungssanitäter, Hausarzt oder Notdienst der Kassenärztlichen Vereinigung, Selbsteinweiser) und vom Klinikaufnahmezeitpunkt (innerhalb oder außerhalb der regulären Dienstzeit der Ärzte).

Da die reguläre Erhebung im Rahmen des B2HIR eine detaillierte Analyse der prähospitalen Versorgung der Herzinfarktpatienten sowie der Schnittstelle zum Krankenhaus nicht erlaubt, wurde für vertiefende Analysen die First Medical Contact (FMC) Studie ins Leben gerufen, in der die Versorgungsrealität der mit Notarzt erstversorgten Herzinfarktpatienten abgebildet wurde mit dem Ziel, weitere Schritte zur Verkürzung der Versorgungszeiten zu antizipieren und damit die Versorgung von Herzinfarktpatienten in Berlin weiter zu verbessern (gemeinsam mit Berliner Feuerwehr).

Im Ergebnis der FMC Studie konnten wir feststellen, dass die erstversorgende Instanz mit der resultierenden Kommunikation zwischen Rettungsdienst und Klinik und die Eindeutigkeit der Erstdiagnose auf der Basis des EKGs bei Infarktpatienten maßgeblich die Versorgungszeiten beeinflusst. Die Erfahrungen mit der FMC Studie haben dazu geführt, dass das B2HIR gemeinsam mit Rettungsdiensten aus Berlin, Havelland und Oberhavel beim Innovationsfonds einen Antrag auf Förderung eines Projekts zur „Verbesserung der Notfallversorgung von Herzinfarktpatienten in Berlin und Brandenburg (QS-Notfall)“ gestellt hat, dessen Förderung auch bewilligt wurde (siehe dort)

Die Erhebung von Primärdaten zur Beurteilung der Qualität der Versorgung stellt zwar nach wie vor den Goldstandard dar, wird aber als teuer und aufwendig angesehen, wenn zuverlässige und valide Aussagen über große Patientenkollektive und über verschiedene Erkrankungen getroffen werden sollen. In der neueren Diskussion wird deshalb gefordert, zur Beurteilung der Qualität der Versorgung auf existierende Routinedatensätze der Krankenkassen zurückzugreifen, um die Kosten und den Aufwand, die bei der Primärdatenerhebung entstehen, zu reduzieren.

In unserer Studie wurden deshalb Daten der bei der AOK Nordost versicherten Berliner Herzinfarktpatientinnen und -patienten mit den Daten aus dem Berliner Herzinfarktregister verglichen, um in Erfahrung zu bringen, unter welchen Bedingungen Routinedaten zur Beurteilung der Qualität der Versorgung eingesetzt werden können und inwieweit Prognosemodelle, die auf Primär- oder auf Routinedaten derselben Patienten beruhen, zu vergleichbaren Ergebnissen kommen und welchen Einfluss die Wahl der Datenquelle auf ein Ranking nach der Krankenhausmortalität hat.

Vorhofflimmern ist die häufigste, anhaltende Herzrhythmusstörung. Man schätzt, dass in Deutschland ca. 1 Million Patienten davon betroffen sind. Da Vorhofflimmern zumeist bei Patienten in höherem Lebensalter auftritt, wird die Prävalenz aufgrund der demoskopischen Entwicklung in den nächsten Jahren steil ansteigen. So wird geschätzt, dass sich die Zahl der Patienten mit Vorhofflimmern bis zum Jahre 2050 mehr als verdoppeln wird.

Eines der klinischen Hauptprobleme in Bezug auf Vorhofflimmern ist das Schlaganfall-Risiko. Zirka 15-20% aller Schlaganfälle werden durch Vorhofflimmern verursacht. Durch eine gerinnungshemmende Medikation ist das Schlaganfallrisiko erheblich zu vermindern.

Ein besonderes Problem stellen Patienten mit Vorhofflimmern dar, die notfallmäßig bei einem akutem Herzinfarkt mit einem Stent versorgt werden müssen. Diese Patienten müssen neben der gerinnungshemmenden Medikation wegen des bestehenden Vorhofflimmerns zusätzlich mit einer dualen Kombination von Plättchenhemmern behandelt werden. Sie erhalten damit insgesamt 3 verschiedene Substanzen, die die Blutungsneigung deutlich steigern (bis zu 12% schwere Blutungen innerhalb von 12 Monaten).

Das Projekt Patienten mit Herzinfarkt und Vorhofflimmern im Rahmen des BHIR ging daher der Frage nach, welche spezifische gerinnungs- und plättchenhemmende Therapie bei Patienten mit Vorhofflimmern und akutem Herzinfarkt in Berlin zur Vermeidung von Schlaganfällen und Reinfarkten eingesetzt wurden. Darüber hinaus wurde ermittelt, ob sich die Behandlungspraxis durch Einführung von neuen Präparaten zur Standardtherapie ab 2011/2012 verändert hat.